Institut dříve vysloveného přání

Díky pokroku v medicíně a vývoji moderních technologií umíme zachránit a prodloužit život i lidem, kteří by dřív rychle zemřeli. Jsou však situace, kdy prodlužování života nedává smysl. Tyto situace v lidech vyvolávají strach z dlouhého a bolestivého umírání. Málokdo chce dlouhé měsíce nehnutě přežívat na přístrojích, když není naděje na další aspoň trochu normální žití. 

Proto existuje institut dříve vysloveného přání, který dává člověku právo předem souhlasit nebo nesouhlasit s konkrétní léčbou a způsobem léčby, která by mu měla být poskytnuta ve chvíli, kdy už sám o sobě rozhodnout nedokáže. Dříve vyslovené přání se bere v potaz například:

  • po úrazu v bezvědomí,
  • v pokročilé fázi onkologického onemocnění, kdy o sobě člověk už nedokáže rozhodnout,
  • v terminálním stádiu Alzheimerovy choroby.

Dříve vyslovená přání od 1. 4. 2012 upravuje §36 Zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Ten definuje dříve vyslovené přání takto: „Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit.“

Brát ohled na dříve vyslovená přání pacientů je dáno také evropskou Úmluvou o lidských právech a biomedicíně, kterou Parlament České republiky ratifikoval v roce 2001. V článku číslo 9 této úmluvy je k institutu dříve vysloveného přání uvedeno, že: „Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.“

Předběžně vyslovené přání zpravidla obsahuje nesouhlas s poskytnutím přístrojové orgánové podpory, terminální hospitalizací, intenzivní péčí nebo resuscitací v závěru života. Institut dříve vysloveného přání berou lékaři v potaz, když ho mají k dispozici v tištěné podobě a pacient není schopen sám posoudit situaci, vyjádřit svůj názor a učinit rozhodnutí.

Existují dvě základní formy dříve vysloveného přání. Jednak to je dříve vyslovené přání jako samostatná listina, jednak záznam do zdravotnické dokumentace.

Samostatná listina opatřená úředně ověřeným podpisem

Tato forma dříve poskytnutého přání je závazná pro všechny poskytovatele zdravotních služeb.

Součástí listiny, kde je sepsáno dříve vyslovené přání, musí vždy být písemné poučení ze strany lékaře. Poučení se vztahuje na možné následky na zdraví a život konkrétního člověka po neposkytnutí zdravotní péče, kterou na základě této listiny odmítá. 

Poučení by měl dávat specialista na výkon, který  člověk odmítá. Zákon říká, že poučení může dát praktický lékař nebo odborník v oboru. Ve vlastním zájmu by se každý měl obrátit na specialistu, který dokáže lépe specifikovat všechny situace, které mohou nastat. 

Jedna věc je nechtít přežívat na přístrojích a jiná je zemřít, protože mě nemohli na pár dní napojit na dýchací přístroj u těžkého zápalu plic. Proto pokud odmítám přístrojovou podporu, je důležité společně s lékařem vymezit i situace, ve kterých ji odmítám.

Poučný je v této souvislosti příběh holandského lékaře, který si přál, aby ho během operace srdce, na kterou se chystal, neoživovali. Znal se s lékařem, který ho operoval a ten mu na to řekl: “To ses asi zbláznil, vždyť po této operaci musíme každého znovu nahodit.” Odmítnutnutí resuscitace by v tomto případě vedlo k neúspěchu operace a zbytečné smrti.

Ne/ochota lékařů sepisovat poučení k dříve vyslovenému přání

Čeští lékaři bohužel většinou nemají institut dříve vysloveného přání zažitý a často odmítají poučení sepsat. Další sepíší poučení během deseti minut, aniž by s pacientem řádně probrali, co je třeba. Naštěstí jsou i lékaři, kteří poučení poskytují a dělají to velmi pečlivě a zodpovědně. 

Jsou lékaři, kteří s vámi dříve vyslovené přání do detailu proberou, pak vám dají 14 dní na rozmyšlenou, pak to s vámi znovu proberou a zase vám dají 14 dní na rozmyšlenou. Skvělý člověk na sepisování předběžného přání je MUDr. Ondřej Kopecký nebo MUDr. MgA. Kateřina Rusinová, Ph.D., kteří působí na první Klinice paliativní medicíny, která je společným pracovištěm VFN a 1. LF UK. 

V ČR se institut dříve vysloveného přání, narozdíl od zahraničí, prosazuje skrze paliativní medicínu. V Německu nebo ve Francii to byla oblast intenzivní péče. 

Týmy paliativní péče jsou Čechům dostupné zatím jen v některých nemocnicích také díky dobročinnosti Nadačního fondu Abakus zakladatelů Avastu Pavla Baudiše a Eduarda Kučery. Paliativní tým má FNKV, FN Motol, FN u sv. Anny v Brně nebo FN v Hradci králové. Další možností je domácí hospic Cesta Domů, který slouží těm, co mají indikovanou speciální paliativní péči a lékaři jim stanovili dobu dožití na méně než šest měsíců.

Ministerstvo zdravotní slibuje brzké zvýšení dostupnosti paliativní péče v rámci programu Podpora paliativní péče – zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče.

Záznam do zdravotnické dokumentace

Záznam do zdravotnické dokumentace sepisuje nemocný člověk společně s ošetřujícím lékařem až v průběhu hospitalizace. Často se tak děje před velkou a riskantní operací, pokud hrozí, že by se pacient po výkonu mohl ocitnout ve stavu, kdy o sobě nebude schopen rozhodnout. 

V tomto případě stačí obyčejný podpis pacienta, ošetřujícího lékaře a svědka, což bývá zdravotní sestra nebo další lékař. Záznam do zdravotnické dokumentace se vztahuje pouze na zdravotní péči poskytovanou u jednoho konkrétního poskytovatele. Pokud by člověka po uplynutí nějaké doby od chirurgické operace převezli z ARO do domácí péče nebo na LDN, přání uvedená v záznamu tam už nemohou respektovat.

Dříve vyslovené přání zaznamenané do zdravotnické dokumentace musí obsahovat:

  • identifikaci pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo),
  • identifikaci lékaře, který záznam sepisuje (jméno, příjmení, pracoviště, identifikační číslo lékaře),
  • podrobné poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí,                                                                                 
  • datum a hodinu sepsání záznamu,
  • podpis pacienta,
  • podpis lékaře, který záznam sepsal,
  • podpis svědka.

Poučení ze strany lékaře je u dříve vysloveného přání zcela zásadní

JUDr. Barbora Steinlauf (Vráblová), MA, Ph.D
JUDr. Barbora Steinlauf (Vráblová), MA, Ph.D je expertka na zdravotní a sociální právo

Nemocný ani jeho blízcí nejsou schopni odhadnout a posoudit všechny situace, které mohou nastat a připravit se na ně. Proto je o účelu, povaze, riziku, předpokládaném přínosu a důsledcích navrhované léčby musí poučit lékař. 

V případě dříve vysloveného přání musí lékař člověka poučit o tom, k čemu v konkrétních situacích povede odmítnutí určitého výkonu nebo způsobu léčby. V rámci poučení by měl lékař popsat v lékařské praxi běžné situace vyžadující péči, kterou se člověk chystá odmítnout. Například k čemu vede nepřipojení na dýchací přístroj u těžkého zápalu plic, po autonehodě a v terminálním stádiu Alzheimerovy nemoci.

Nepřiměřeně intenzivní péče u člověka v terminálním stadiu Alzheimerovy choroby působí spíše jen bolest a další utrpení. Jedná se například o permanentní močový katétr, trvale zavedenou nasogastrickou sondu, tracheostomii nebo umělou plicní ventilaci. Lékaři to vědí a zpravidla se tím řídí i bez předběžně sepsaného přání.

Příliš intenzivní péče by mohla prodlužovat bolestivý proces umírání, který je v této fázi nevyhnutelný. Lékaři musí pečlivě zvažovat možný přínos a rizika agresivních postupů orgánové podpory, které jsou součástí intenzivní/resuscitační péče. Lékař musí posoudit, zda mohou zvrátit průběh onemocnění nebo jen budou prodlužovat utrpení umírajícího člověka.

Dříve vyslovené přání je nutné mít ve zdravotnickém zařízení s sebou

Narozdíl od předběžných opatření neexistuje žádný registr dříve vyslovených přání, mají-li lékaři jednat v souladu s přáním pacienta, musí ho mít on nebo jeho blízký v kritický okamžik s sebou. Pokud ho s sebou nemá, musí lékař postupovat podle zcela jiných pravidel daných Zákonem o zdravotních službách. 

Předběžně vyslovené přání není u většiny pacientů se syndromem demence v terminálním stádiu onemocnění k dispozici. 

Lékař nemusí a někdy ani nemůže dříve vyslovené přání respektovat

Mohou nastat situace, kdy ošetřující lékař nemůže nebo nechce následovat přání pacienta, přestože má k dispozici platnou listinu s dříve vysloveným přáním. 

Dříve vyslovené přání nesmí lékař respektovat:

  • pokud by jeho respektování aktivně způsobilo smrt,
  • pokud dříve nebylo k dispozici a byly započaty úkony, při nichž by již jeho respektování vedlo k aktivnímu způsobení smrti nebo
  • pokud by jeho respektování ohrožovalo jiné osoby.

Dříve vyslovené přání se nemusí respektovat, pokud je dlouhý interval od jeho vzniku a mezitím se zlepšily léčebné možnosti. V tomto případě totiž můžeme předpokládat, že pokud by to pacient věděl, své přání by nevyslovil.

Dříve vyslovené přání nelze uplatnit u nezletilých a pacientů s omezenou svéprávností. V případě pacientů s Alzheimerovou chorobou je tedy nutné sepsat ho včas.

Důvody nerespektování dříve vysloveného přání zaznamená ošetřující lékař do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi.

Lékaři stále mají na prvním místě záchranu lidského života oproti dříve vyslovenému přání. V případě neposkytnutí potřebné pomoci, když nezahájí záchranu života, jim hrozí trestní stíhání. Zatímco když nevyhoví dříve vyslovenému přání, hrozí mu občanskoprávní spor pro zásah do integrity pacienta proti jeho souhlasu.

Ale mění se to. Právnička Barbora Vráblová (Steinlauf) už zaznamenala situace, kdy si lékaři vyžádali vyjádření právního oddělení nemocnice a právníci jim posvětili to, že mají postupovat podle přání pacienta, které bylo součástí dříve vysloveného přání.

Pár postřehů na závěr

Dříve vyslovené přání se narozdíl od předběžného prohlášení vztahuje pouze na poskytování zdravotních služeb. Jde o listinu s úředně ověřeným podpisem, kde pacient vyslovuje přání, jaká mu má být a především nemá být poskytnuta péče v závěru života. 

Mobilní i pobytové hospice odmítají pacienty v terminálním stádiu například onkologického onemocnění, pokud mají zároveň Alzheimerovu chorobu a jejich chování je problematické. Gerontologické centrum na Praze 8 bylo jediné pracoviště, které tyto pacienty přijímalo. To ale nedávno z finančních důvodů ukončilo svou činnost. Bylo to pracoviště, kde se učili medici a kde byli přítomni specialisté, kteří zvládali jak paliativní péči, tak problematické chování lidí se syndromem demence. Snad brzy bude k dispozici nové pracoviště pro tento typ pacientů.

Mohlo by vás zajímat