The New York Times o novém léku na Alzheimerovu nemoc

Po 18 letech byl schválen nový lék na Alzheimerovu nemoc a zatím jen v USA. Registrovaný lék se jmenuje Aduhelm, účinná látka aducanumab. Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) řešil během schvalování léku nejedno dilema. Nakonec ho schválil s tím, že přistupuje k léčbě přelomovým způsobem a jeví se nadějněji než léky schválené v minulosti. Snaží se totiž odstranit pravděpodobnou příčinu Alzheimerovy choroby, ne jen tlumit projevy nemoci jako ostatní dostupné léky. Úřady navíc neschválily žádný jiný lék na Alzheimera už od roku 2003.  Situaci popisuje prestižní deník The New York Times v článku “Alzheimer’s Drug Poses a Dilemma for the F.D.A.”

Mozek lidí s Alzheimerovou nemocí obsahuje plaky bílkoviny, které říkáme amyloid. Adukanumab působí proti amyloidu a snižuje jeho množství v mozku. Léků redukujících amyloid už bylo objeveno víc, žádný však nedokázal zastavit nebo aspoň zpomalit průběh nemoci a nebyl schválen. O účinnosti injekčně aplikovaného Aduhelmu mezi experty také panují pochybnosti.

Pokud by byl Aduhelm účinný, potvrdila by se dlouhodobě zastávaná a dosud neprokázaná teorie, že odstranění amyloidu z mozku může obávanou nemoc léčit. Aducanumab je určen pacientům, kteří jsou v raném stádiu Alzheimerovy choroby, tudíž často bez příznaků a s léčbou se musí začít včas. 

Další věc je, že už jsou v pokročilé fázi klinického testování léky, které se jeví mnohem slibněji než schválený Aduhelm. Jenže pacienti a jejich rodiny si na ně musí ještě přibližně 4 roky počkat. Schválený lék jim dává aspoň nějakou naději do doby, než bude dostupná účinnější léčba. Pro pacienty, kteří jsou dnes v raném stádiu Alzheimerovy choroby, může být za 4 roky už pozdě.

Jak byl lék Aduhelm testován a schválen

Nadšení z léku stouplo po provedení malé počáteční studie hodnotící bezpečnost, která prokázala snížení amyloidu a naznačila, že by Aduhelm mohl zpomalit pokles kognitivních funkcí. V této fázi měl FDA povolit společnosti Biogen vynechání studie fáze 2 a provedení dvou studií fáze 3. Do jedné i druhé bylo zařazeno cca 1640 pacientů. Obě studie byly ukončeny předčasně v březnu 2019 poté, co nezávislý výbor pro monitorování výsledků konstatoval, že lék nefunguje a 37 % účastníků 18 měsíců trvající studii nedokončilo.

Nový lék na Alzheimerovu nemoc od společnosti Biogen se jmenuje Aduhelm, účinnou látkou v něm je aducanumab-avwa.

V říjnu 2019 pak společnost Biogen oznámila, že shledala přínosy v jedné z ukončených studií na základě údajů od 318 účastníků, kteří absolvovali celých 18 měsíců léčby ještě před ukončením studie a monitorovací výbor už jejich výsledky nebral v potaz. Konkrétním přínosem je to, že nejvyšší testovaná dávka zpomalila pokles kognitivních funkcí o 22 procent. 

Nižší podávané dávky v této studii a nízké i vysoké dávky ve druhé studii neprokázaly statisticky významný přínos oproti placebu. David Knopman, klinický neurolog z prestižní Mayo Clinic a člen hodnotícího výboru, deníku The New York Times řekl, že jedna studie byla pozitivní a ta druhá stejně provedená negativní s tím, že není třeba mít doktorát ze statistiky, aby bylo jasné, že to není přesvědčivé.

The New York Times zpovídal i některé pacienty a lékaře zapojené do studie. Například Stephen Salloway,  ředitel neurologie a programu pro paměť a stárnutí v Butler Hospital, se označil za vášnivého zastánce schválení. Důkazy o účinnosti léku považuje za dostatečné také s ohledem na to, jak je Alzheimerova choroba invalidizující. Chápe obavy odpůrců schválení, ale chce, aby pacienti měli možnost volby. 

Doktor Salloway dále uvedl, že měl 17 účastníků v úvodní bezpečnostní studii i následné fázi 3, z nichž 10 zůstalo po několik let relativně stabilních, u 7 z nich se kognitivní funkce zhoršovaly typickým tempem.

Obhájci a mnozí pacienti tvrdí, že i mírné oddálení zhoršení stavu má smysl. Někteří odborníci však říkají, že zpomalení o 0,39 na 18ti bodové škále je v podstatě nepostřehnutelné a neopravňuje ke schválení léku, který v jiné studii propadl a má vážné vedlejší účinky, jako je otok mozku a drobné krvácení, které se vyskytlo asi u 40 procent účastníků studie fáze 3. Většina z nich byla buď bez příznaků, nebo měla bolesti hlavy, závratě či nevolnost. Vedlejší účinky přiměly 6 % příjemců vysokých dávek ukončit účast ve studii.

Podle odpůrců zdravotní rizika převažují přínosy léčby. Žádný z účastníků fáze 3 na tyto účinky nezemřel, ale jeden účastník bezpečnostních zkoušek ano.

Názory některých účastníků studie odrážejí složitost situace

Bývalý lékař Dewayne Nash z Kalifornie, kterému je 71 let, se po skončení studie dozvěděl, že celých 18 měsíců dostával placebo. Přesto se jeho kognitivní schopnosti zlepšily. Myslí si, že to bylo částečně proto, že snížil hladinu cholesterolu v krvi. Později dostával 7 měsíců vysoké dávky aducanumabu. Doufal, že tím zpomalí další pokles kognitivních funcí, ale nezaznamenal žádný rozdíl.

Dewayne Nash deníku řekl, že jeho matka a bratr už na Alzheimerovu chorobu zemřeli. On sám bude pokračovat v léčbě aducanumabem v rámci další studie společnosti Biogen pro předchozí účastníky. Řekl, že si přeje, aby byl lék schválen, protože jeho zdravotní stav by se mohl rapidně zhoršit dříve, než bude k dispozici efektivnější léčba. S nežádoucími účinky je dobře obeznámen, a je ochoten riskovat i krvácení do mozku. Jinak však nemá rád, když se s léky spěchá a považuje za důležité, aby byla účinnost léku potvrzena dalšími klinickými studiemi.

Neurolog Salloway, obhájce léku, uvedl, že jedním z pacientů, u nichž demence zůstala mírná podstatně déle, než očekával, byl Henry Magendantz, čtyřiaosmdesátiletý bývalý gynekolog, který zahájil bezpečnostní studii poté, co si jeho manželka Kathy Jellisonová všimla, že má problémy s dodržením postupu při sestavování nábytku.

Henry Magendantz vstoupil do studie v roce 2015, jeden rok dostával placebo, další rok nižší dávky léku a poté 2 roky vysoké dávky až do zastavení studie fáze 3 v roce 2019. Za tu dobu se trochu propadl, ale on i jeho manželka věří, že Aduhelm zpomalil pokles kognitivních funkcí natolik, aby si například sám mohl vybrat zařízení pro asistované bydlení, do kterého se přestěhoval v říjnu 2018. Věří, že díky léku získal víc času.